Strabismo: descrizione, sintomi, diagnosi e trattamento – Centro Oculistico Florence Medical Center Firenze

Lo strabismo è una patologia abbastanza comune per cui gli occhi hanno la tendenza a deviare rispetto al loro asse naturale ( i due assi visivi non sono allineati fra di loro). Chi è affetto da questo problema è limitato nell’osservare direttamente un oggetto e quindi è portato involontariamente ad incrociare gli occhi. Uno dei due occhi è deviato rispetto all’altro, che mantiene invece la posizione corretta; molto di rado entrambi gli occhi hanno orientamento in direzioni diverse. Con il trascorrere del tempo lo strabismo, se non curato, può portare a una serie di complicanze, e negli stadi più avanzati è necessario eseguire una correzione dello strabismo chirurgica, che diventa l’unica soluzione per eliminare il problema. Lo strabismo può interessare sia gli adulti che i bambini e i neonati. E’ importante avere occhi che collaborano fra loro per una formazione giusta della visione e assicurarne una buona qualità. Il nostro cervello elabora una fusione dalle immagini provenienti da ciascun occhio per creare la corretta visione binoculare. Questo ci permette di avere una percezione stereoscopica del mondo attorno a noi e di valutare bene la distanza dai vari oggetti all’interno del nostro campo visivo. Il sistema neuro-muscolare, a sua volta,  controlla il movimento degli occhi e garantisce il buon mantenimento di questa visione stereoscopica. Come vedremo, è un sistema abbastanza complesso.

Com’è fatto (muscoli)

La nostra buona vista dipende da un corretto allineamento degli occhi e dal buon funzionamento e collaborazione del sistema motorio ed il sistema sensoriale. Sono i 6 muscoli che permettono ai nostri occhi di muoversi in tutte le direzioni:

• 4 muscoli retti,
• 2 muscoli obliqui,

Essi ci consentono di muovere lo sguardo:

• in alto (muscolo retto superiore),
• in basso (muscolo retto inferiore),
• in direzione laterale (muscoli retti interno ed esterno)
• in direzione obliqua (muscoli obliqui superiore ed inferiore).

E’ un meccanismo complesso che coinvolge la retina e fovea retinica, i nervi ottici, il chiasma ottico, le radiazioni ottiche, le vie nervose visive e il lobo occipitale del cervello, che ciò che osserviamo diventa un impulso elettrico e si trasforma in una immagine.

Strabismo negli adulti:

Nelle persone adulte e negli anziani lo strabismo di solito e di tipo latente scompensato, a volte causato da una paralisi di un muscolo oculomotore causa di un’infiammazione, lesione o trauma. Il paziente ha il difetto di vedere doppio, chiamato diplopia.

Tipi di strabismo

Esistono diversi tipi di strabismo, alcuni più frequenti altri più rari. Si possono classificare in base ad alcuni parametri come: direzione del disallineamento degli assi visivi, età e sede di insorgenza, frequenza e  il meccanismo patogenetico. Approfondiamo l’argomento:

• Tipi di strabismo in base al disallineamento degli assi visivi:
  • convergente (o esotropia) quando l’occhio è deviato verso l’interno (verso la radice del naso)
  • divergente (o exotropia) se l’occhio è deviato in direzione esterna
  • verticale (più raro) se l’occhio è deviato verso l’alto (chiamato ipertropia) o verso il basso (ipotropia).

• Tipi di strabismo in base alla frequenza e alla modalità di presentazione:
  • Intermittente: compare occasionalmente in base alla direzione dello sguardo,
  • costante, chiamato anche conclamato o manifesto: sempre presente a prescindere da dove volge lo sguardo;
  • latente: questo tipo di strabismo si evidenzia solo dopo stress visivo o sollecitazioni con test diagnostici durante la visita ortottica
• Tipi di strabismo in base all’età di insorgenza:
  • Congenito: strabismo presente già alla nascita o che si sviluppa comunque precocemente,
  • Acquisito: compare in età adulta o avanzata
• Tipi di strabismo in base alla sede d’insorgenza:
  • Monolaterale: colpisce un solo occhio,
  • Bilaterale: colpisce entrambi gli occhi;
• Tipi di strabismo in base al meccanismo patogenetico:
  • Concomitante (più frequente nei bambini): questo è il tipo di strabismo quando i muscoli oculari sono funzionanti, ma la normale capacità di visione binoculare è alterata a causa di un equilibrio compromesso tra il sistema muscolare e quello sensoriale.
    Vi sono 3 sottotipi di strabismo concomitante: accomodativo, tonico e misto.
    • Strabismo concomitante accomodativo: in genere è causato di disturbi rifrattivi della vista non corretti , come per es. l’ipermetropia. Se viene corretto il difetto visivo o la differenza di refrazione tra i due occhi, può significativamente migliorare la condizione di strabismo.
    • Strabismo concomitante tonico: è presente l’alterazione del rapporto di convergenza/accomodazione, a favore della prima.
    • Strabismo concomitante misto: qua coesistono le componenti dei 2 tipi di strabismo descritti sopra.
  • Strabismo inconcomitante (chiamato anche paralitico): colpisce generalmente gli adulti e gli anziani: a causa di una paralisi di un muscolo oculare (che può avere diverse cause) si manifesta lo strabismo in quanto il muscolo che consentiva il movimento dell’occhio in una certa direzione ora è paralizzato.

Strabismo di venere

Lo strabismo di Venere è un sottocategoria di strabismo da lieve a molto lieve. In sostanza è un difetto oculistico dovuto a una leggerissima divergenza dell’asse di uno dei due occhi. Lo strabismo di Venere quindi è sempre asimmetrico, cioè colpisce un solo occhio, ed è di tipo divergente: cioè la pupilla di uno dei due occhi è rivolta leggermente verso l’esterno rispetto all’asse del viso. È comunemente riconosciuto che lo strabismo di Venere dona a chi ne è affetto un fascino particolare dovuto a uno sguardo caratteristico. Ma, per quanto affascinante, non dimentichiamo che si tratta sempre di un difetto, e come tale può avere cause e sintomi che in alcuni casi si sfociano in fastidi per la vista.

Sintomi:

• Gli occhi non guardano nella stessa direzione nello stesso istante
• Gli occhi non si muovono in maniera sincronizzata
• Distorsione o chiusura di un occhio alla luce del sole
• Anomalie della posizione della testa o del collo, e/o della postura in generale
• Urti frequenti (per via della mancanza di percezione della profondità)

• Difficoltà di orientamento
• Difficoltà nella lettura
• Immagini annebbiate o contrapposte,

Nei bambini possono presentarsi anche sintomi come:

• Diminuzione della vista
• Facile stancabilità e fatica agli occhi
• Vertigini
• Fotofobia (Aumentata sensibilità alla luce)
• Diplopia (il vedere doppio)

Diagnosi

Lo strabismo può essere rilevato durante un esame della vista.
La visita oculistica per diagnosticare lo strabismo, in genere, include procedure quali l’esaminazione della storia clinica del paziente, la misurazione della acuità visiva, i test di rifrazione, l’esame della motilità oculare, la valutazione di una salute generale degli occhi.
Nel dettaglio la diagnosi di strabismo:

La visita medica inizia con la anamnesi della storia clinica del paziente, ovvero:

• data di comparsa e frequenza della deviazione dell’asse dell’occhio,
• eventuale presenza o assenza di visione doppia (diplopia) o ambliopia,
• annotazione di eventuali patologie prenatali, perinatali e post-natali,
• eventuale familiarità per strabismo (se ci sono altri casi di strabismo fra i parenti),
• eventuali precedenti interventi chirurgici sui muscoli extra-oculari,
• eventuale presenza di malattie genetiche o di altre patologie.

Diagnosi di strabismo nei bambini:

Nei bambini lo strabismo può associarsi ad una o diverse delle seguenti condizioni patologiche che il medico deve valutare al momento della diagnosi:

• nascita prematura, e/o peso molto basso alla nascita,
• sindrome di Down,
• ritardi di sviluppo,
• sindromi cranio-facciali,
• sindrome alcoolica fetale,
• malattia oculare unilaterale,
• paralisi cerebrale.
• malformazioni o posture anomale della testa

Dopo lo specialista deve esaminare gli occhi, valutando in particolare:

• se il paziente vede bene,
• se gli assi visivi sono allineati
• la motilità degli occhi
• la funzionalità dei muscoli oculari,
• l’eventuale presenza di nistagmo,
• lo stato sensoriale,
• il fondo dell’occhio,
• eventuali difetti refrattivi (miopia, ipermetropia, astigmatismo).

A fine di diagnosticare lo strabismo sono utili il Cover test, il test della motilità oculare, il test di Lang  (stereopsi), il test di Worth.

Una volta completata la visita oculistica completa, è possibile diagnosticare lo strabismo e la sua tipologia, consigliando contestualmente la gestione nel tempo e il trattamento più appropriato.

Cause

Le cause che provocano il problema di strabismo possono essere svariate, ma più comunemente si tratta di una deviazione degli assi visivi dovuta a una disfunzione dei muscoli oculari estrinseci. E’ molto frequente che lo strabismo sia dovuto ad un difetto di vista che colpisce un solo occhio, oppure, anche in presenza di un difetto di vista in entrambi gli occhi, che uno dei due difetti sia maggiore dell’altro tale da creare una differenza mal sopportata anche con l’aiuto degli occhiali. Questa situazione impedisce di collaborare al meglio per la corretta funzionalità del sistema visivo, e quindi costringe a divergere l’occhio con il difetto di vista maggiore: questo problema si chiama ambliopia.

Lo strabismo può essere dovuto a numerose cause (in rapporto anche all’età in cui compare):

• traumi cranici,
• malattie vascolari,
• infezioni,
• malattie degenerative del sistema nervoso,
• ictus,
• tumori o alterazioni della circolazione cerebrale,
• malattie della tiroide (malattia di Graves),
• diabete mellito scompensato,
• miastenia grave,
• danni al sistema nervoso centrale del feto,
• nascita prematura,
• malattie congenite (sindrome di Down e paralisi cerebrale),
• l’idrocefalo,
• deficit dei muscoli dell’occhio o problemi al nervo ottico che influiscono sui muscoli,
• diminuzione della vista offuscata dovuta a cataratta, cicatrici della cornea, ptosi, glaucoma, distacco di retina, tumori dell’occhio;
• retinopatia del prematuro (ROP),
• traumi oculari e orbitati,
• problemi neurologici,
• ereditarietà.

Strabismo nei Bambini

Il disturbo in questione è piuttosto comune fra i bambini, con un’incidenza del 4%, e per fortuna di facile correzione, se trattato subito. Solitamente compare precocemente (prima dei 5 anni d’età). Fino ai 6 mesi di età lo strabismo è nella norma, dopodiché però diventa necessario rivolgersi ad un medico per una corretta diagnosi e correzione;

I bambini generalmente non lamentano disturbi della vista, grazie ai meccanismi compensatori del cervello (soppressione dell’immagine trasmessa dall’occhio deviato). In alcuni casi il bambino può tuttavia sviluppare alcuni sintomi come:

• frequenti mal di testa,
• fastidio alla luce (fotofobia),
• abitudine a strizzare gli occhi o piegare la testa di lato quando legge od osserva qualcosa,
• sensazione di occhi stanchi,
• bruciore agli occhi.

Solitamente sono i genitori a notare per primi che il loro bimbo presenta una deviazione di allineamento di un occhio rispetto all’altro. In questo caso è indicato subito rivolgersi all’oculista per una visita in modo da capire l’entità e causa dello strabismo e iniziare subito un trattamento adeguato. L’errore più comune dei genitori è sottovalutare lo strabismo credendo che sia solo un problema estetico perché brutto da vedersi: non è per niente così! Un occhio storto è innanzitutto un occhio malato, un occhio che non vede bene, che se trascurato per lungo tempo può portare ad una permanente ed irreversibile diminuzione di vista, come capita nell’ambliopia (occhio pigro) in quanto la visione su quell’occhio non si è sviluppata correttamente.

Nel bambino le cause frequenti di strabismo sono:

• disturbi rifrattivi della vista (miopia, ipermetropia, astigmatismo), differenze di refrazione (anisometropia)
• ambliopia,
• sindrome di Down.

Cause più rare:

• retinoblastoma,
• cataratta congenita,
• danni neurologici fetali,
• nascita prematura,
• idrocefalo,
• paresi cerebrali.

CONSEGUENZE E COMPLICAZIONI DELLO STRABISMO:

• Ambliopia (occhio pigro). Con questa disfunzione il cervello ignora l’immagine inviata dall’occhio deviato e questo porta ad un deficit permanente e irrecuperabile della vista in quell’occhio.
• Perdita della visione binoculare. Il paziente non può usare entrambi gli occhi nello stesso momento, in quanto le immagini ricevute dal cervello da parte di questi ultimi non possono essere fuse in una sola.

• Perdita della percezione della profondità
• Riduzione del campo visivo
• Deficit del normale sviluppo nei bambini
• Difficoltà nella coordinazione mano-oggetto
• Limiti nell’attività lavorativa
• Diplopia

Si può procedere al trattamento dello strabismo solo in seguito a una corretta diagnosi della patologia. Quando si interviene precocemente per la correzione dello strabismo – in età pediatrica – lo si può spesso risolvere; viceversa, se il disturbo viene a lungo trascurato, i problemi alla vista rischiano di peggiorare o addirittura di diventare permanenti.

Per questo i trattamenti sono più efficaci nei bambini molto piccoli.  Lo strabismo pediatrico, ma anche il trattamento dello strabismo in generale, si pone come obiettivi il miglioramento della vista, il corretto allineamento degli occhi e ripristino della visione binoculare.

Il trattamento include diverse opzioni terapeutiche:

• Occhiali: In caso di leggero disallineamento, indossare costantemente gli occhiali con le lenti correttive aiuta a correggere gli errori di rifrazione (ad esempio la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo), che possono causare lo strabismo. Questa soluzione può essere indicata anche nel caso di strabismo paralitico.
• Bendaggio oculare: Se è presente ambliopia, l’occhio sano viene penalizzato con una benda o cerotti adesivi per sollecitare il paziente ad utilizzare l’occhio che vede meno. Va fatto il più precocemente possibile per evitare che l’ambliopia diventi permanente.

• Esercizi per la vista: sono degli esercizi specifici che contribuiscono a migliorare il movimento dei muscoli oculari ed allenano il cervello e gli occhi a coordinarsi.
• Iniezioni di tossina botulinica: rappresentano un’opzione di trattamento solo per alcuni tipi di strabismo. La tossina botulinica può essere iniettata in uno dei muscoli responsabili del movimento anomalo dell’occhio. L’iniezione così indebolisce la zona trattata, permettendo agli occhi di riallinearsi temporaneamente. Gli effetti della tossina botulinica di solito durano circa tre mesi; dopo questo tempo gli occhi possono rimanere correttamente allineati oppure richiedere un ulteriore trattamento. Queste iniezioni possono causare però degli effetti collaterali come palpebra cedente, movimento involontario dell’occhio, visione doppia. Si tratta, comunque, sempre di effetti transitori.
• Terapia delle malattie sistemiche. In presenza di malattie sistemiche come il diabete mellito quali possibili cause di strabismo, è necessario un’adeguata terapia medica di quest’ultime. In questi casi può verificarsi una risoluzione spontanea dello strabismo in meno di un anno.

Se questi trattamenti non hanno successo, molto probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico per correggere lo strabismo. Si può ricorrere alla chirurgia a partire dai tre mesi di età, a seconda dei casi ( anche se la maggior parte dei bambini vengono operati dopo i 6 anni).